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国家环境友好企业申请表
企业名称
母公司
地址
申报时间
企业法人情况
姓名
职务
电话
传真
电子邮件
一、企业情况介绍
A部分：(本部分主要针对企业类型、所涉及的环境影响等基本信息)
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企业名称 |
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企业地址 |
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法人姓名 |
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联系电话 |
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传真 |
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邮编 |
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企业类型 |
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所属行业 |
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主要产品 |
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职工人数 |
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国民经济行业分类代码 |
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B部分：
与企业业务有关的环境法规（如有需要可另附纸）
二、企业环境及管理指标情况
A部分：企业排污状况
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污染物
名称 |
实际排放浓度 |
国家
标准值 |
排放总量
（吨/年） |
企业总量控制指标值（吨/年） |
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B部分 企业环境保护工作进展
（本部分主要针对企业环境污染控制、清洁生产、环境管理的表现）
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一、遵守法规记录 |
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1.企业持续遵守法规状况 |
企业是否在三年内做到了持续遵守法规
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是 |
如果企业曾有违规行为，则该违规行为的时间 |
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否 |
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2.三年内有无严重环境污染事故 |
有 |
如有，何时发生 |
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3.三年内有无重复环境信访事件 |
有 |
如有，给出每次信访事件的时间 |
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无 |
无 |
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二、污染控制与清洁生产 |
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4.单位产品水耗 |
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属何种水平 |
国际先进水平 |
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国内先进水平 |
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国内一般水平 |
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5.单位产品综合能耗 |
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属何种水平 |
国际先进水平 |
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国内先进水平 |
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国内一般水平 |
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6.单位工业产值污染物排放量 |
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属何种水平 |
国际先进水平 |
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国内先进水平 |
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国内一般水平 |
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7.废物综合利用率 |
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属何种水平 |
国际先进水平 |
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国内先进水平 |
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国内一般水平 |
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8.工业固体废物处理处置率 |
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9.危险废物安全处置率 |
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10.环保设施完好率 |
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11.环保设施运转率 |
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12.主要排污口是否安装污染物在线监控设施 |
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13、监控设施正常运转率 |
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14.是否通过清洁生产审核 |
是 |
通过时间
证书号 |
正在审核之中，预计完成时间： |
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否 |
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三、环境管理 |
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15.新、改、扩建项目“环境影响评价”制度执行率 |
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16. 新、改、扩建项目“三同时”制度执行率 |
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17.是否进行了排污申报登记 |
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18．是否有排污许可证 |
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19.是否按规定交纳排污费
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企业年交排污费
金额 |
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20.企业有无专门的环境管理机构
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有 |
机构名称 |
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无 | | 
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